Kalp Kapağı Hastalıkları Nedir? Belirtileri ve Tedavi Yöntemleri

İnsan kalbinin dört odacığı vardır. Kalbin duruş pozisyonuna göre yukarıdaki iki odacığa sol ve sağ kulakçık (atriyum), aşağıda kalan iki odacığa ise sol ve sağ karıncık (ventrikül) adı verilir. Her odacığın kan akış yönüne doğru çıkışında birer adet olmak üzere yani kalbimizin içinde 4 adet kapak mevcuttur. Görevleri kanın kalpten akciğerlere ve vücudun geri kalanına tek yönlü sürekli akışına olanak sağlamaktır. 

Bu 4 kapak latince isimleriyle; Triküspit kapak, Pulmoner kapak, Mitral kapak ve Aort kapaklardır.

Bu kapakların normal fizyolojik fonksiyonları;

– Triküspit kapak, sağ kulakçık ile sağ karıncık arasındaki kalp kapağıdır kapakçıktır. Vücudumuzdan kalbimize gelen oksijenden fakir kan sağ kulakçığa akar. Kanın sağ karıncığa pompalanabilmesi için bu kapak açılır ve

– Pulmoner kapak, sağ karıncık ile akciğerler arasındaki kan akışını kontrol eder. Kalbin kanı karıncıklardan akciğerlere doğru pulmoner artere (akciğer atardamarı) pompalamasına izin vermek için açılır ve kan akışı tamamlandığında kapanır. Böylece akciğerlere ulaşan kan oksijen alabilir.

– Mitral kapak sol kulakçık ile sol karıncık arasında yer alır. Oksijen bakımından zengin kan akciğerlerden sol kulakçığa geri akar. Sol kulakçıktan gelen oksijen bakımından zengin kanın sol karıncığa pompalanabilmesi için açılır ve kan akışı tamamlandığında kapanır.

– Aort kapağı, sol karıncıktan aort damarına (vücudunuzdaki ana atardamar) kan akışını kontrol eder. Bu kapak açıldığında, oksijen bakımından zengin kan aort damarınıza pompalanır ve ardından vücudunuzun geri kalanına yakıt sağlamak için dışarı çıkar ve kan akışı tamamlandığında kapanır.

Kalp kasıldığında dolaşımın her adımı arasında kapaklar kapanarak kanın geriye doğru akmasını ve oksijenden fakir kanın oksijenden zengin kanla karışmasını önler. Tek yönlü sürekli kan akışı vücudunuza oksijen ve besin sağlar.

Kalp kapağı hastalığı, bir veya daha fazla kalp kapağı düzgün açılmadığında veya kapanmadığında ortaya çıkar. Birden fazla kalp kapağını etkilediğinde, buna çoklu kalp kapağı hastalığı denir.

Kapaklardaki hastalıklar nasıl ortaya çıkar?

– Darlık (Stenoz): Kapak açıklığının yeterince olamaması ve normal yöne olan kan akışını kısıtlamasıdır.

– Yetersizlik: Kapağın tam kapanamadığı durumlarda kanın normal güzergahının aksi yöne (ters yöne) kaçmasına neden olur.

-Prolapsus (Kapakta çökme, Fazla esneme): Yetersizlik yapan bir alt tür özel hastalıktır. Bir kapağın yerinden kayması veya kapakçık kanatlarının (yaprakçıkların) düzgün kapanmamasıdır. Dolayısıyla ters yöne kanın kaçmasına neden olur.

Günümüzde Kalp kapağı hastalığı ‘’hafif’’, ‘’orta’’ veya ‘’şiddetli’’ olarak sınıflandırılmaktadır. Zamanında tedavi edilmediğinde kalıcı olarak ‘’Kalp Büyümesine’’ veya ‘’Kalp Yetmezliğine’’ yol açabilir. Kalp yetmezliği, kalbin vücudun oksijen ihtiyacını karşılamak için yeterince kan pompalayamadığı ciddi bir tıbbi durumdur. Günümüzde birçok kalp kapak hastalığı ilaçla, anjiografik veya kapalı/açık ameliyatlarla, kapakçığı onarmak veya değiştirmek için uygulanan prosedürlerle tedavi edilebilir.

Kalp kapak hastalığı türleri

1. Kapak darlığı (stenozu): Kalp kapaklarının sertleşmesi kapakların yeterince açılmasını engelleyebilir ve dolayısıyla kapaktan geçen kan akışını kısıtlayabilir. Buna kapak darlığı (stenozu) denir. Ciddi ilerlemiş vakalarda kapak açıklığı o kadar azalabilir ki vücudun geri kalanına yeterli kan akışı sağlanamayabilir.

•  Triküspit kapak darlığı: Triküspit kapağınız daralırsa, kan sağ kulakçıktan sağ karıncığa yeterli miktarda akamaz. Bu durum sağ kulakçığın genişlemesine neden olarak çevre odacıklardaki ve damarlardaki basıncı ve kan akışını etkileyebilir. Ayrıca oksijen almak için akciğerlerinize giden kanın azalmasına yol açabilir.
•  Pulmoner kapak darlığı: Pulmoner kapağınız daralırsa, oksijenden fakir kanın sağ karıncıktan pulmoner arterler (akciğer atar damarı) yoluyla akciğerlere akışı kısıtlanır. Bu da kanınızın oksijen alma ve oksijen bakımından zengin kanı vücudunuzun geri kalanına iletme kabiliyetini etkiler. Pulmoner kapak darlığında, sağ karıncık daralmış pulmoner kapaktan kan pompalamak için daha fazla çalışmak zorunda kalır ve kalpteki basınç genellikle artar. Ve bir zaman sonra tüm vücutta ödem yapacak düzeyde dolaşımınız bozulabilir.
•  Mitral kapak darlığı: Mitral kapak daraldığında, sol kulakçıktan sol karıncığa kan akışı azalır. Akciğerlerden oksijen taşıyan ve vücudun tümüne iletilen kanın hacmi azaldığı için bu durum yorgunluğa ve nefes darlığına neden olabilir. Kan sol kulakçıktan sol karıncığa tamamen boşalamadığı için kalp içi basınç zamanla artar ve sol kulakçığınızın genişlemesine yol açarak akciğerlerde sıvı birikmesine (akciğer ödemi) neden olabilir.
•  Aort kapak darlığı: Aort kapağı daraldığında, kalbinizden aortunuza (vücudunuza giden ana arter) ve oradan da vücudunuzun geri kalanına kan akışı kısıtlanır. Sonuç olarak, sol karıncık kanı aort kapağından geçirebilmek için daha fazla çalışmak zorunda kalır. Bu genellikle sol karıncığın kalınlaşmasına (sol ventriküler hipertrofi) ve sonuçta kalbin daha az verimli olmasına, yetersizliğe doğru gitmesine neden olur.

2. Prolapsus (çökme, yerinden kayma, fazla esneme): Prolapsus, kapak kanatlarının (yaprakçıkların) yerinden kayması veya bir çökme oluşturması durumudur. Bu durum kalp kapağının yanlış veya düzensiz kapanmasına yol açabilir. Kapağın prolabe olması sonucunda kan kapaktan akım yönünün tersine doğru sızabilir ve tek yönlü kan akışı bozulabilir. Prolapsus(kapakta çökme), kalp kapaklarının bir veya birkaçında yetersizlik yapan çok sayıda nedenden sadece bir tanesidir. Ayrı bir hastalık gibi değerlendirilmesine karşın temelde bir kapak yetersizliği yaratarak kalbin işlevini bozmaktadır.

• Mitral kapak prolapsusu (mitral kapak çökmesi): Mitral kapak prolapsusunda yaprakçıklar eşit şekilde kapanmaz. Sol karıncık kasıldığında mitral kapağın yaprakçıklarının bir kısmı veya tamamı kulakçığa doğru esneme yapar. Bu da kanın kapaktan geriye doğru yani olması gereken akım yönünün tersine sızmasına neden olur. Mitral kapak prolapsusu ayrıca ‘’Barlow Hastalığı’’ veya ‘’Mitral Kapakta Çökme’’ olarak da adlandırılır.
• Triküspit, Pulmoner ve Aort kapak prolapsusu: Bu hastalıklar mitral kapak prolapsusuna göre daha az görülür. Mitral kapak prolapsusuna benzer şekilde, kapağın yaprakçıkları tamamen kapanmaz ve sıkı bir sızdırmazlık oluşturamaz.

3. Yetersizlik (sızıntı): Yetersizlik, kapak düzgün kapanmadığında ve kanın geriye doğru akmasına izin verdiğinde meydana gelir. Kalpteki tek yönlü kan akışının bu şekilde bozulması kalbinizi zorlar, verimliliğini azaltır ve vücudunuza oksijen açısından zengin kan sağlama yeteneğini sınırlar. Prolapsus yetersizlik nedenlerinden biridir.

• Triküspit kapak yetersizliği: Triküspit kapak düzgün kapanmadığında, sağ karıncıktan akciğerlere doğru pompalanan kanın bir kısmı geriye doğru sağ kulakçığa sızabilir ve sağ kulakçık genişleyebilir. Tıpkı bu kapağın darlığında olduğu gibi tüm vücutta dolaşım bozularak ödeme (sıvı birikmesi) neden olabilir.
• Pulmoner kapak yetersizliği: Bu, pulmoner kapak düzgün kapanmadığında ortaya çıkar. Kalbin sağ kulakçığı kanı bu kapaktan akciğerlere pompalayarak, kanın oksijen almasını sağlar. Pulmoner kapak tamamen kapanmadığında, kan akciğerlerden kalbe geri sızabilir. Bir süre sonra basınç artışı ile sağ karıncık işlev göremez hale gelebilir ve kanın oksijenlenmesinin temel adımı aksayabilir. Neticede vücudunuz oksijensiz kalabilir.
• Mitral kapak yetersizliği: Mitral kapak yetersizliğinde, bir miktar kan mitral kapak kasılırken sol karıncıktan sol kulakçığa geri sızar. Bu, vücudun sağlıklı dolaşımını bozar. Yetersizliğin bir sonucu olarak sol kulakçıktaki kan hacmi ve basıncı artar. Ciddi vakalarda, hacim ve basınçtaki artış sol kulakçığın genişlemesine ve akciğerlerde sıvı birikmesine (akciğer ödemi) yol açabilir.
• Aort kapak yetersizliği: Aort kapak yetersizliğinde oksijenden zengin kanın her kalp atışından sonra aort damarından sol kulakçığa doğru geri sızmasıyla sonuçlanır. Vücudunuza yeterince kan gitmez ve kalp bunu telafi etmek için daha fazla çalışmak zorunda kalır. Zamanla kalbiniz büyüyebilir. Bu durum kalp yetmezliğine yol açabilir.

Kalp Kapak Hastalığı Nedenleri

Kalp kapak hastalığı doğumdan önce anne karnında veya doğum sırasında gelişebilir (konjenital nedenler) veya normal kapaklar kişinin yaşamı boyunca hasar görebilir (edinsel nedenler).

Kalp kapak hastalığının nedeni her zaman bilinmemektedir. Kalp kapak hastalığının nedenlerine ilişkin daha fazla araştırma yapılması için detaylı tetkiklere ihtiyaç olabilir.

1.Doğuştan gelen nedenler

• Doğuştan gelen kalp kapak hastalığı:  Bu, kalp kapağının yanlış boyutta veya yanlış şekilde olmasını veya kapak kanatlarının (yaprakçıkların) kalbe düzgün şekilde bağlanmamasını içerebilen bir doğum kusurudur.
• Biküspit aort kapak hastalığı:  Aort kapağını etkileyen doğuştan gelen bir kusurdur. Normal bir aort kapağındaki bulunan üç yaprakçık yerine, biküspit aort kapağında sadece iki yaprakçık vardır. Üçüncü yaprakçık olmadan kapak düzgün bir şekilde açılıp kapanamaz ve aort kapak, darlığa da yetersizliğe de daha yatkındır.
• Marfan sendromu: Bu hastalık, vücudun bağ dokusunu etkileyen genetik bir bozukluktur. Bağ dokusu, kalp de dahil olmak üzere vücudun tüm hücrelerini, organlarını ve dokularını bir arada tutar. Marfan sendromu olan kişilerde mitral kapak prolapsusu (çökmesi) ve aort kapak yetersizliği gelişebilir.

2.Edinilmiş nedenler

• Romatizmal ateş: Bu hastalık, uygun şekilde tedavi edilmezse kalp kapaklarını özellikle de mitral kapağı etkileyebilen iltihaplı bir hastalıktır. Romatizmal ateş genellikle boğaz enfeksiyonu  şeklinde başlar. Vücut  enfeksiyonla savaşırken kalp kapakları hasar görebilir ve yapısı bozulabilir.
• Enfektif (bakteriyel) endokardit: Kanda yaygın mikrop varsa kan dolaşımı yoluyla kalbe gidebilir ve kalp kapakları da dahil olmak üzere kalbin yüzeyini enfekte edebilir. Aynı zamanda kalp kapak hastalığı olan kişilerde enfektif endokardit gelişme riski daha yüksektir.
• Radyasyon tedavisi: Kanser nedeniyle göğsüne radyasyon tedavisi uygulanan kişilerde kalp kapak hastalığı gelişme olasılığı daha yüksektir.
• Yaş: Kalp kapak sorunları dejeneratif değişikliklerden veya yaşlanmanın normal aşınma ve yıpranmasından da kaynaklanabilir.

3. Diğer Nedenler

• Koroner arter hastalığı
• Kalp krizinden kaynaklanan kalp kası hasarı
• Kalp kasının diğer hastalıkları (kardiyomiyopati)
• Bazı metabolik bozukluklar
• Kalpte tümör
• Bazı ilaçlar (Metiserjit, Ergotamin, Pergolid, Kabergolin)

Kalp Kapak Hastalığı Belirtileri

Birçok kişi kalp kapak hastalığı nedeniyle kan akışı önemli ölçüde bozulana kadar herhangi bir belirti fark etmez.

Belirtiler şunları içerebilir:

• Boynunuz ve üst karnınız arasında vücudunuzun ön kısmı boyunca göğüs rahatsızlığı, basınç veya gerginlik, şişkinlik.
• Çarpıntı (kalbin elektrik sistemindeki sorunların neden olduğu düzensiz veya hızlı kalp atışları) bazen kalp kapak hastalığının bir belirtisi olabilir. Kalbiniz daha fazla çalışıyor olabilir. Bu da kalbinizin büyümesine ve normal kalp ritmini etkileyerek aritmiye yol açmasına neden olabilir.
• Nefes darlığı , özellikle aktif olduğunuzda. Kalp kapak hastalığı, vücudunuzu beslemek için mevcut oksijen miktarını azaltır ve bu da nefes darlığına neden olur.
• Yorgunluk veya halsizlik. Yürüme veya ev işleri gibi rutin aktiviteleri yapmakta zorlanabilirsiniz.
• Baş dönmesi, sersemlik veya bayılma hissi (en çok aort darlığında görülür).
• Kapak sorunları kanın vücudun diğer bölgelerinde göllenmesine neden olarak dokularda sıvı birikmesine ve karın, ayak ve ayak bileklerinin şişmesine (ödem)  yol açabilir.

Çok fazla belirtiniz yoksa veya belirtiler hafifse ve sizi çok fazla etkilemiyorsa, doktorunuz durumunuzu dikkatle izlemeyi  tercih edebilir. Ancak  kalp kapak hastalığı belirtilerinin, hastalığın ciddiyetini yansıtmayabileceği unutulmamalıdır ve mutlaka düzenli bir kardiyolog takibi altında kalınmalıdır. Düzenli kontrollerinizi yaptırdığınızdan ve sağlığınızda fark ettiğiniz değişiklikleri doktorunuzla görüştüğünüzden emin olmalısınız. Kadınlar romatizmal ateşin neden olduğu romatizmal kalp kapak hastalığına erkeklerden daha yatkındır. Ayrıca kalp hastalığı öyküsü olan kadınlar hamilelik planlıyorlarsa doktorlarına danışmalıdır. Hamilelik genellikle kan akışı ve kan basıncında önemli değişikliklerle ilişkilidir ve bu kalp kapak hastalığını kötüleştirebilir ve olumsuz bir kalp olayı riskini artırabilir.

Kalp Kapak Hastalığı Nasıl Teşhis Edilir?

Kalp kapak hastalığı teşhisi genellikle doktorunuza bildirdiğiniz belirtiler ve fiziksel muayene sonuçlarıyla başlar. Muayene sırasında doktorunuz kalbinizi bir stetoskopla dinleyecektir. Kalp üfürümü adı verilen olağandışı bir ses stetoskop aracılığıyla duyulabilir. Kalp üfürümü her zaman bir kalp sorununuz olduğu anlamına gelmez çünkü kalbi normal olan kişilerde de üfürüm olabilir. Şüphelendiğinde doktorunuz sıvı birikimini kontrol etmek için akciğerlerinizi dinleyecektir. Ayrıca karnınızda, ayaklarınızda ve ayak bileklerinizde şişlik olup olmadığına da bakacaktır.

Kalp kapak hastalığı için gerektiğinde yapılabilen testler:

• Ekokardiyografi (Kalp Ultrasonografisi)
• Anjiyografi
• Göğüs röntgeni (Akciğer röntgeni)
• Elektrokardiyogram (EKG)
• Efor testi (koşu bandı testi)
• Kalp MR’ı.

Kalp Kapak Hastalığı Nasıl Tedavi Edilir?

Tedavi temelde kalp kapak hastalığınızın ciddiyetine bağlıdır. Kalp kapağı sorununuz çok küçükse herhangi bir tedaviye ihtiyacınız olmayabilir. Durumunuzun kötüleşip kötüleşmediğini görmek için düzenli kontrolleriniz olacaktır. Kalp kapağı sorununuz semptomlara neden oluyorsa ilaç reçete edilebilir. Durumunuz daha ciddiyse, daha yoğun tedaviye ihtiyacınız olabilir. Seçenekler arasında ilaç tedavisiyle birlikte kapak onarımı veya değişimi yer alır. Uygulanacak yaklaşım yaşınıza, genel sağlık durumunuza, hangi kapağın etkilendiğine ve kapaktaki yapısal bozukluğun türüne ve ciddiyetine bağlı olacaktır. Siz ve kardiyologunuz tedavi seçeneklerini tartışacak ve hangisinin sizin için en iyisi olduğuna karar vereceksiniz. Bazen de Kardiyolog, Kalp-damar cerrahı ve anestezistten oluşan kalp konseyi durumunuzu tartışarak size uygun tedavi seçeneklerini sunacaktır.

1. İlaçlar

Doktorunuz şunları reçete edebilir:

• Vücuttaki şişliği ve sıvı birikimini azaltmak için diüretikler (idrar söktürücü haplar).
• Kan pıhtılarını önlemek ve diğer kalp sorunları riskini azaltmak için kan incelticiler (kan sulandırıcılar).
• Düzensiz veya hızlı kalp atışlarını (aritmiler) önlemek için antiaritmikler.

Kalp kapak hastalığına ek olarak bir kalp rahatsızlığınız varsa (koroner kalp hastalığı veya kalp yetmezliği gibi), kalbinizdeki iş yükünü azaltmak size ek  ilaçlar reçete edilebilir.

2. Ameliyatlar ve diğer prosedürler

 Kalp  kapağınız hasta ise kalbinizde meydana gelebilecek kalıcı hasarı önlemek için hasarlı kalp kapaklarınızı onarmak veya yapay bir kapakla değiştirmek için bir prosedür gerekebilir.

• Kapakçık onarımı (Kapalı anjiografik yöntemle klipleme(dikme) veya açık kalp ameliyatı ile dikme)

1. Kalp kapakları delikler veya yırtıklar yamalanarak,dikilerek, kapak yaprakçıkları yeniden şekillendirilerek veya düzgün açılıp kapanabilmeleri için yapışık kapak yaprakçıkları ayrılarak onarılabilir.
2. Kapak darlığı, ucunda balon bulunan ince bir kateterin bir kan damarı yoluyla daralmış kapağa ilerletilmesi ile açılabilir. Balon daha sonra kapak açıklığını genişletmek için şişirilir. Bu prosedüre balon valvülopasti adı verilir. Kısacası açıklığı daralmış kapağın içinde balon şişirilerek onun açılma hareketini kısıtlayan yapışıklıklar kalıcı olarak giderilir.
3. Anuloplasti, genişlemiş bir anulusu (kalp kapağının tutunduğu bir halka) onarmak için kullanılan bir tekniktir. Açıklığı küçültmek için halkanın etrafına dikişler atılır. Ya da daha sıkı kapanabilmesi için kapak açıklığının dış çevresine halka benzeri bir cihaz takılır.

• Kapak değişimi (Kapalı anjiografik yöntemle veya açık kalp ameliyatı ile yeni kapak yerleştirilmesi)

Arızalı bir kalp kapağı onarılamazsa, çıkarılır veya içine mekanik bir kapak veya biyolojik bir kapak  anjiografik kapalı veya açık kalp ameliyatı ile takılarak değiştirilir. Siz ve doktorunuz seçenekleri tartışacak ve hangisinin sizin için en iyisi olduğuna karar vereceksiniz.

1. Mekanik kapaklar: dayanıklı metallerden, karbondan, seramikten ve plastikten yapılır.
2. Biyolojik kapaklar hayvan dokusundan, bağışlanan insan dokusundan veya hastanın kendi dokularından yapılır.

3. Yaşam tarzı değişikliği

 Kan basıncınızı (Tansiyonunuzu), şeker hastalığınızı ve kan kolesterolünüzü bilerek ve kontrol ederek diğer kalp hastalıkları ve inme(felç) riskinizi azaltabilirsiniz. Sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmek önemlidir.

• Sigara içmeyin.
• Daha aktif olun.
• Sağlıklı bir kiloyu hedefleyin.
• Sağlıklı ve dengeli beslenin – kalp hastalığı riskini azalttığı kanıtlanmış akdeniz diyeti gibi bazı özel diyetler vardır.
• Daha az alkol alın.
• Stresinizi yönetin.

 Size en çok fayda sağlayacak yaşam tarzı değişiklikleri hakkında doktorunuzla konuşun.

Kalp kapağı hastalığı ile yaşamak

Kalp kapak hastalığı olan birçok kişi dolu dolu bir yaşam sürebilmektedir. İşte kalp rahatsızlığınızla yaşamayı öğrenirken dikkat etmeniz gereken bazı noktalar.

• Kalp kapak hastalığı, kalp kasınızın vücudunuza yeterince kan pompalayacak kadar güçlü olmadığı kalp yetmezliği gelişme riskinizi artırabilir. Bu nedenle belirtilerinizin farkında olmanız ve sağlığınızdaki herhangi bir değişikliği takip edildiğiniz sağlık birimine bildirmeniz önemlidir.
• Enfektif endokardit için daha yüksek risk altında olabilirsiniz. Diş tedavisine ihtiyacınız varsa, dişlerinizi temizletiyorsanız veya solunum sisteminizle ilgili herhangi bir tıbbi prosedür geçiriyorsanız (örneğin bronkoskopi, tonsillektomi veya adenoidektomi) öncesinde kalp doktorunuzla görüşün. Bu işlemlerden önce ve sonra antibiyotik almanız gerekebilir.
• Grip ve zatürreyi önlemeye yönelik aşılar, sağlıklı kalmanın bir başka proaktif yoludur. Kronik kalp sorunları olan birçok kişi enfeksiyonlarla daha az mücadele edebilir. Ciddi komplikasyonlara ve hatta ölüme yol açabilen solunum yolu enfeksiyonlarına karşı daha duyarlı olabilirsiniz. Grip aşısı hakkında doktorunuzla konuşun.
• Kadın ve erkek kalpleri farklıdır – bu da tedavi ve takiplerde farklılıklara yol açar. Bu durum özellikle aile kurmayı planlayan kadınlar için geçerlidir.
• Kardiyak rehabilitasyon, kalp kapakçığı hastalığından kurtulmanıza yardımcı olmak için egzersiz, eğitim ve danışmanlıktan oluşan kişiselleştirilmiş bir programdır. Rehabilitasyon, gücünüzü yeniden kazanmanıza ve gelecekte başka kalp sorunları yaşama riskinizi azaltmanıza yardımcı olacaktır. Bölgenizde nasıl bir program bulabileceğiniz konusunda doktorunuzla konuşun veya halk sağlığı merkezleri veya hastanelerle iletişime geçin.

KALP KAPAK HASTALARINA MESAJIMIZ

Kalp kapak hastalıkları modern tanı ve tedavi yöntemleri sayesinde çoğu zaman tam veya tama yakın tedavi edilebilmektedir. Kapak hastalığı olan bireyler uygun tedavi ve takip koşullarında normal bir hayat sürebilmektedir. Uygun merkezlerde,modern cihazlarla ve yöntemlerle, deneyimli uzman hekimlerce tedavi edilmek sürecin başarılı yönetilmesi için anahtar adımdır.