Научно обоснованные тесты на ишемическую болезнь сердца

Почему сердечно-сосудистое здоровье и скрининг важны?

Большинство сердечных приступов происходят со временем, когда на внутренней стенке артерий, питающих сердце (коронарных артерий), образуются отложения жира, холестерина и извести (кальция), называемые «бляшками». Это состояние называется ишемической болезнью сердца (ИБС). Высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление, диабет, курение, неправильное питание, лишний вес и малоподвижный образ жизни являются наиболее важными факторами риска, ускоряющими накопление бляшек. Поэтому первым шагом в защите здоровья сердечно-сосудистой системы и раннем выявлении возможных заболеваний является знание и контроль этих факторов риска. Даже людям, у которых нет никаких симптомов (боль в груди, одышка и т. д.), иногда может потребоваться дальнейшее тестирование, но очень важно следовать научно обоснованному подходу к тому, когда и кому следует проводить эти тесты [1, 2]. Это руководство поможет вам понять, какие тесты кому могут подойти.

1. Что следует учитывать перед тестированием?

• Первичная профилактика в первую очередь: Все текущие рекомендации по здравоохранению сходятся во мнении, что контроль известных факторов риска (холестерин, артериальное давление, курение, вес, плохое питание, отсутствие физических упражнений) предотвращает больше сердечных приступов, чем может обнаружить любой скрининговый тест [2]. Таким образом, рутинный «скрининг» ИБС не рекомендуется в общей популяции низкого риска.
• Оценка риска перед визуализацией: Визуализирующие исследования (КТ, ангиография и т. д.) проводятся не всем. Эти тесты рассматриваются для отдельных взрослых, у которых 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний оказывается неопределенным или промежуточным в результате стандартных методов расчета риска (таких как SCORE2, используемый в Турции и Европе, или объединенные когортные уравнения, используемые в США) [2, 3]. Термин «риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АСССЗ)» относится к вероятности возникновения у вас событий, связанных с атеросклерозом, таких как сердечный приступ и инсульт, и обычно рассчитывается в процентах.
• Совместное принятие решений: Ни один из тестов, упомянутых ниже, не является обязательным (класс I) для лиц, не имеющих симптомов. В лучшем случае они находятся на уровне «может быть разумно сделать» (классы IIa-IIb). Поэтому перед проведением любого теста очень важно обсудить со своим врачом потенциальные преимущества теста, его риски (например, доза радиации), возможные побочные эффекты, стоимость и то, действительно ли результат теста изменит ваше лечение [4].

2. Регулярное обследование здоровья каждого взрослого.

Эти проверки дают основу для определения необходимости дальнейшего тестирования:

Контроль	Начальный возраст	Частота	Почему это важно?	Источник
Липидный профиль (жиры в крови) + расчет риска ССЗ	С 20 лет (расчет риска каждые 5 лет до 40 лет, каждые 4–6 лет в возрасте 40–75 лет)	См. примечание ниже	Основа для всех других решений; определяет необходимость в статинах, лечении артериального давления и изменениях образа жизни.	[2]
Измерение артериального давления	С 18 лет на каждом приеме у врача	На каждом осмотре	Высокое давление само по себе — важная причина ИБС.	[2]
Скрининг диабета (глюкоза натощак / HbA1c)	С 35 лет (рекомендация USPSTF) [5]	Каждые 3 года	Наличие диабета автоматически относит пациента к категории «высокого риска».	[5]
Семейный анамнез, курение, индекс массы тела (ИМТ)	С любого возраста	На каждом осмотре	Согласно рекомендациям ACC/AHA, это факторы, увеличивающие риск.	[2]

Рисунок 1: Важное примечание: на этом этапе людям, у которых нет симптомов, не рекомендуются рутинные методы визуализации (фильмы, КТ и т. д.) или нагрузочные тесты.

3. Функциональные тесты без визуализации

Рисунок 2: Пример ЭКГ

Тест	Мнение Руководства	Кому может быть рекомендован (при необходимости)?	Ключевая информация	Источник
ЭКГ (Электрокардиограмма)	Не рекомендуется рутинно у лиц с низким риском; недостаточно доказательств при высоком риске [6].	Только при очень высоком 10-летнем риске АССЗ и если результат повлияет на предоперационные или спортивные решения.	Нет доказательств, что это снижает количество инфарктов; ложноположительные результаты могут привести к ненужным действиям.	[6]
Стресс-ЭКГ (тест на беговой дорожке) ± стресс-визуализация	Не рекомендуется для общей бессимптомной популяции [4, 7].	Отдельные лица в возрасте ≥40 лет с множественными факторами риска и физически требовательной профессией (пилот, пожарный и т.д.).	Вероятность того, что положительный результат действительно указывает на заболевание, ≤50%; нет исследований, показывающих снижение количества инфарктов.	[4, 7]

Краткое содержание: Функциональные тесты (ЭКГ, стресс-ЭКГ) обычно используются только в особых ситуациях, таких как профессиональная или предоперационная оценка, они не подходят для скрининга обычного человека.

4. Анатомические тесты на основе изображений (тесты, показывающие сосудистую структуру)

4.1 Оценка содержания кальция в коронарной артерии (CAC) (КТ без контрастирования, излучение ~0,7 мЗв)

Рисунок 3: КТ используется для оценки коронарного кальция. Кальций в коронарных артериях выглядит белым.

Что такое показатель CAC?

Это низкодозная компьютерная томография (КТ), позволяющая измерить количество кальция (извести), отложившегося в сосудах, питающих сердце. Кальций является индикатором атеросклероза. Доза радиации довольно мала (менее одного года естественного радиационного фона) [8].

Когда использовать?

У взрослых в возрасте 40–75 лет, если предполагаемый 10-летний риск АСССЗ умеренный (7,5–20%) и решение о начале приема статинов (препарата, снижающего уровень холестерина) является неопределенным (ACC/AHA 2019, рекомендации класса IIa) [2].

Если расчетный риск находится на границе (5–7,4%) и имеются дополнительные факторы, повышающие риск (наследственный анамнез по заболеваниям сердца в раннем возрасте, метаболический синдром, хронические воспалительные заболевания и др.) [2].

Когда не использовать?

Если 10-летний риск составляет <5% (низкий) (статины обычно не назначаются).

Если 10-летний риск >20% (высокий) (уже рекомендованы высокие дозы статинов). В этих случаях результат теста не меняет решения о лечении.

Доказательство:

— Исследование MESA: оценка CAC изменила класс риска у 25–40% взрослых с промежуточным риском. Было обнаружено, что 10-летний риск сердечного приступа составляет <1% у лиц с оценкой CAC 0 [9].

Систематический обзор -2021 (JAMA Intern Med). Анализ 17 исследований показал, что оценка CAC обеспечивает улучшение на 18-25% при более точной классификации риска в дополнение к традиционным факторам риска [8].

Результаты оценки CAC и их интерпретация:

Значение балла	Значение	Рекомендуемый подход
0	Кальций не обнаружен.	Терапия статинами может быть отложена (за исключением курящих, диабетиков и лиц с выраженным семейным анамнезом). Повторная оценка ККК возможна через 5–10 лет.
1–99	Небольшое количество бляшек.	Рекомендуется терапия статинами средней интенсивности, особенно если возраст ≥55 лет.
≥100 или ≥75-й перцентиль по возрасту	Умеренное–высокое количество бляшек.	Рассматривается как высокий риск: следует начинать терапию статинами высокой интенсивности, ужесточить цели по давлению, холестерину и образу жизни. При низком риске кровотечения возможно назначение аспирина.
≥400	Чрезмерное количество бляшек.	Следует направить к кардиологу. Степень стеноза сосудов или его влияние на кровоток (ишемия) можно оценить с помощью функционального теста (стресс-эхо/СЦИНТИ) или КТ-коронарографии (КТКА). При необходимости может быть рассмотрена инвазивная ангиография.

Радиационный риск: Доза радиации в этом тесте низкая (<1 мЗв). Риск развития рака из-за этого теоретически составляет менее 1 на 10 000.

4.2 Коронарная КТ-ангиография (CCTA) (излучение 2–4 мЗв с современными устройствами)

Рисунок 4. Коронарная КТ-ангиография (CCTA).

Что такое ККТА? Этот тест представляет собой метод компьютерной томографии, выполняемый путем внутривенного введения контрастного вещества (окрашенного препарата) и детально демонстрирующий внутреннюю структуру коронарных артерий. Он предполагает более высокую дозу радиации, чем оценка CAC.

Рекомендации руководства: Не используется для общего скрининга населения (класс III – нет пользы/может быть вредным). Его часто используют для оценки пациентов с такими симптомами, как боль в груди [4].

Доказательство:

ФАКТОР-64 Исследование: Сканирование CCTA у 900 пациентов с диабетом не привело к снижению частоты сердечных приступов или смертности в течение 4 лет [10].

Исследование ДАНКАВАС: Влияние скрининга CCTA и других тестов на мужчин в возрасте 65–74 лет оказалось нейтральным на общий уровень смертности. Хотя небольшое снижение риска наблюдалось в возрастной группе 65–69 лет, оно компенсировалось повышенным риском внутричерепного кровотечения [11].

Заключение: CCTA не следует использовать в целях скрининга у бессимптомных лиц вне протоколов исследований. Иногда, когда требуется оценка риска, такая как CAC, она может быть предпочтительнее, если пациент молод. Потому что у молодых пациентов атеросклеротические бляшки в большей степени состоят из липидов (жиров), и накопление кальция может еще не произойти.

4.3 Толщина интимы-среды сонной артерии (CIMT) / УЗИ сонных артерий

Что такое ЦИМТ? Это ультразвуковое исследование, позволяющее измерить толщину стенки яремной вены (сонной артерии) на шее.

Рекомендации руководства: Рекомендации противоречат рутинному использованию ультразвука для скрининга стеноза сонных артерий у бессимптомных взрослых [12]. Измерение CIMT не имеет особой дискриминационной силы по сравнению с традиционными факторами риска [13].

Заключение: Не рекомендуется для скрининга CAD.

4.4 Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)

Что такое АБИ? Это простой тест, позволяющий оценить возможную закупорку вен ног путем измерения артериального давления в ногах и руках.

Рекомендации руководства: При использовании в качестве самостоятельного скрининга ИБС его чистая польза в разных исследованиях неодинакова, а доказательства неубедительны [14].

Заключение: Не рекомендуется для рутинного скрининга CAD.

5. Биомаркеры и генетические тесты (не диагностируют, но могут помочь)

Сами по себе эти тесты не позволяют диагностировать ИБС, но могут помочь принять решение, особенно у людей с умеренным риском:

Биомаркер	Уровень доказательности	Когда можно измерять?	Как может повлиять на лечение?	Источники
Высокочувствительный СРБ (hs-CRP)	Указывает на низкоуровневое воспаление в организме. Связан с риском инфаркта миокарда, но слабее связан с КАК [15, 16].	Если риск АССЗ составляет от 5% до 20% и есть подозрение на воспаление.	Если ≥2 мг/л, следует сосредоточиться на лечении метаболических/воспалительных заболеваний; может поддержать решение о начале терапии статинами.	[15], [16]
Липопротеин(а) [Lp(a)]	Особый тип холестерина, определяемый генетически, является причинным фактором риска ИБС. ACC/AHA рекомендует однократное измерение в течение жизни [17].	В случаях семейной истории ИБС в молодом возрасте или у лиц южноазиатского происхождения.	Целевой уровень ЛПНП может быть снижен; в будущем могут быть рассмотрены методы снижения Lp(a).	[17]
Полигенные рисковые баллы (PRS)	Оценивают влияние нескольких генов на риск ИБС. Находится на стадии исследования и пока не рекомендуется в руководствах.	В отдельных семьях с ИБС в очень молодом возрасте.	Клиническая польза все еще оценивается.

6. Рекомендуемый комплексный подход скрининга

1. Рассчитать риск: Рассчитайте свой 10-летний риск АСССЗ (SCORE2 и т. д.) и определите дополнительные факторы, повышающие риск (семейный анамнез, курение и т. д.).
2. Низкий риск (<5%): Даны рекомендации по образу жизни, просмотр не требуется.
3. Средний риск (7,5–20 %) или пограничный риск (5–7,4 %) + усилители риска: Поговорите со своим врачом о варианте оценки CAC. Особенно в середине Статин уже рекомендуется при риске, но если вы не уверены в его использовании, решение о приеме статина может стать ясным в зависимости от результатов теста.
4. Высокий риск (≥20% или 40–75 лет с диабетом или уровнем холестерина ЛПНП ≥190 мг/дл): Начинается высокоинтенсивная терапия статинами и агрессивный контроль факторов риска. Если симптомы не развиваются, первоначальная визуализация обычно не требуется.
5. Аномальный результат теста: Если показатель CAC ≥400 или CAC. Если показатель не соответствует клиническому состоянию/другим тестам: можно провести функциональный тест (например, стресс-эхокардиографию/ОФЭКТ) или CCTA. Если анализы показывают состояние сердца. Если обнаружено серьезное нарушение кровотока (ишемия) более 10% или стеноз более 70%, рассматривается направление к кардиологу и, при необходимости, инвазивная ангиография. Здесь очень важно помнить: даже если есть стеноз, главная коронарная артерия (LMCA). Если нет стеноза или сердечной недостаточности, единственная польза от стента или шунтирования — это симптоматическое действие. Поэтому медикаментозное лечение рекомендуется вместо стентирования или шунтирования людям без симптомов, даже если у них тяжелый стеноз.
6. Повторное тестирование: Если первоначальный балл CAC равен 0, а через 5–10 лет статус риска или пороговые значения лечения могут измениться с течением времени, можно рассмотреть возможность повторного CAC. В противном случае, при отсутствии симптомов, повторный плановый осмотр не рекомендуется.

7. Особые ситуации

• Больные диабетом (≥40 лет): Если продолжительность заболевания >10 лет и нет других признаков высокого риска, можно учитывать оценку CAC. Польза от рутинного скрининга CCTA не была продемонстрирована (исследование FACTOR-64) [10].
• Мужчины среднего возраста, выполняющие тяжелую работу (пилоты, пожарные и т. д.): Оценка CAC или стресс-тест могут быть запрошены в соответствии с институциональными требованиями, но медицинская польза не доказана – решение должно приниматься в индивидуальном порядке.
• Взрослые старше 75 лет: Данные ограничены в этой возрастной группе. Поскольку возраст сам по себе обычно сопряжен с высоким риском, у большинства людей может быть более логичным начать медикаментозную защиту (статины и т. д.) напрямую, без визуализации.

8. Исследования и разработка методов (пока не в руководствах)

• Расчет показателя CAC с помощью искусственного интеллекта на основе низкодозной компьютерной томографии, проведенной для скрининга легких (оппортунистический скрининг).
• Оценка мультиомики/протеомного риска: Прогнозирует риск, анализируя гены, белки и другие молекулы, показывает многообещающие результаты на ранних стадиях, но пока нет доказательств того, что это улучшает результаты (есть много текущих исследований).

9. Резюме для врачей

• Сначала сделайте простые вещи: Жиры в крови, кровяное давление, контроль уровня сахара в крови и советы по здоровому образу жизни.
• Резервная оценка CAC для пациентов «серой зоны», для которых баланс риска и пользы долгосрочной терапии статинами неопределенен (группа промежуточного риска).
• Избегайте использования CCTA, ЭКГ покоя или стресс-тестов в качестве общих инструментов скрининга: Не было доказано, что они снижают частоту сердечных приступов и подвергают пациентов воздействию радиации, стоимости и риска ложноположительных результатов.
• Действуйте решительно, если результаты теста отклоняются от нормы: максимально снизить уровень холестерина ЛПНП и кровяное давление, нацелиться на лечение ожирения/диабета, рассмотреть возможность назначения низких доз аспирина (если риск кровотечения низкий), но не использовать регулярно профилактическую терапию и направлять на дальнейшее обследование (тест на ишемию, инвазивную ангиографию) только тогда, когда неинвазивное тестирование показывает высокую анатомическую или ишемическую нагрузку.

10. Резюме для пациентов и их семей:

• Большинство сердечных приступов вызваны жировыми «бляшками», которые медленно накапливаются в артериях сердца. Лучший способ предотвратить это – контролировать уровень холестерина, кровяное давление, уровень сахара в крови, вес и бросить курить, а не проходить множество фильмов и анализов. Обнаружение бляшек с помощью ранних скрининговых тестов и установка стента не снижает риск сердечного приступа в будущем, поэтому не рекомендуется.
• Быстрая компьютерная томография, называемая оценкой кальция (CAC), может помочь людям, которые не относятся ни к низкому, ни к высокому риску (т.е. к тем, кто «попался посередине»), решить, следует ли им начинать прием таких лекарств, как статины.
• Более сложные методы визуализации (например, КТ-ангиография) или стресс-тесты почти никогда не помогают людям, которые чувствуют себя хорошо и не имеют симптомов, а иногда могут привести к ненужным процедурам.
• Сначала обсудите свои личные показатели риска со своим врачом; Используйте тесты только в том случае, если результат изменит ваш следующий шаг.

Сокращения:

ЭБИ: Лодыжечно-плечевой индекс

АКК: Американский колледж кардиологии

ПОЧЕМУ: Американская кардиологическая ассоциация

АСКВД: Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания

КТ: Компьютерная томография

САС: Coronary Arter Kalsium (Кальций коронарной артерии)

ККТА: Коронарная КТ-ангиография

ЦИМТ: Толщина интимы-медиа сонной артерии

ЭКГ: ЭКГ

ЭСК: Европейское общество кардиологов

вч-СРБ: Высокочувствительный С-реактивный белок

САПР: Ишемическая болезнь сердца

Лп(а): Липопротеин(а)

РКИ: Рандомизированное контролируемое исследование

USPSTF: Целевая группа профилактических служб США

ссылки

1. European Society of Cardiology (ESC). (2021). ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal, 42(34), 3227–3337. (Genel korunma ve risk değerlendirmesi ilkeleri)
2. Arnett, D. K., Blumenthal, R. S., Albert, M. A., Buroker, A. B., Goldberger, Z. D., Hahn, E. J., … & Ziaeian, B. (2019). 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 140(11), e596-e646.
3. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. (2021). SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. European heart journal, 42(25), 2439-2454.
4. Doherty, J. U., Kort, S., Mehran, R., Schoenhagen, P., Soman, P., & Dehmer, G. J. (2024). ACC/AHA/ASE/ASNC/ASPC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2024 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Chronic Coronary Disease. Journal of the American College of Cardiology, 83(11), 1085-1112. (Testlerin uygun kullanımı ve ortak karar verme)
5. US Preventive Services Task Force. (2021). Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 326(8), 736-743.
6. US Preventive Services Task Force. (2018). Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 319(22), 2308–2314.
7. Gibbons, R. J., Balady, G. J., Bricker, J. T., Chaitman, B. R., Fletcher, G. F., Froelicher, V. F., … & Smith Jr, S. C. (2002). ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation, 106(14), 1883-1892. (Efor testi önerileri — 2024 AUC ile teyit edildi)
8. Bell, K. J. L., White, S. R., Hassan, O., Jones, R., D’Este, C., Glasziou, P., … & Irwig, L. (2022). Evaluation of the Incremental Value of a Coronary Artery Calcium Score Beyond Traditional Cardiovascular Risk Assessment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine, 182(6), 634–642.
9. McClelland, R. L., Chung, H., Detrano, R., Post, W., & Kronmal, R. A. (2006). Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age: results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation, 113(1), 30-37. (MESA Çalışması CAC verileri)
10. Muhlestein, J. B., Lappé, D. L., Lima, J. A., Rosen, B. D., May, H. T., Knight, S., … & Anderson, J. L. (2014). Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes: the FACTOR-64 randomized clinical trial. JAMA, 312(21), 2234-2243.
11. Lindholt, J. S., Søgaard, R., Rasmussen, L. M., Mejldal, A., Lambrechtsen, J., Steffensen, F. H., … & Diederichsen, A. C. P. (2022). Five-Year Outcomes of the Danish Cardiovascular Screening (DANCAVAS) Trial. New England Journal of Medicine, 387(15), 1385-1394.
12. US Preventive Services Task Force. (2021). Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 325(5), 476-481.
13. Den Ruijter, H. M., Peters, S. A., Anderson, T. J., Britton, A. R., Dekker, J. M., Eijkemans, M. J., … & Grobbee, D. E. (2012). Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular risk prediction: a meta-analysis. JAMA, 308(8), 796-803.
14. US Preventive Services Task Force. (2018). Screening for Peripheral Artery Disease and Cardiovascular Disease Risk Assessment With the Ankle-Brachial Index: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 320(2), 177–183.
15. Emerging Risk Factors Collaboration. (2010). C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. The Lancet, 375(9709), 132-140.
16. Lakoski, S. G., Greenland, P., Wong, N. D., Schreiner, P. J., Herrington, D. M., Kronmal, R. A., … & Criqui, M. H. (2007). Coronary artery calcium scores and risk for cardiovascular events in women classified as «low risk» based on Framingham risk score: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Archives of internal medicine, 167(22), 2437-2442. (hs-CRP ve CAC ilişkisi)
17. Grundy, S. M., Stone, N. J., Bailey, A. L., Beam, C., Birtcher, K. K., Blumenthal, R. S., … & Yeboah, J. (2019). 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 139(25), e1082-e1143. (Lp(a) ölçümü önerisi)