Koroner Arter Hastalığı (CAD) için Kanıta Dayalı Testler

Asemptomatik Yetişkinlerde Koroner Arter Hastalığı (CAD) için Kanıta Dayalı Testler

Kalp Damar Sağlığı ve Tarama Neden Önemlidir?

Çoğu kalp krizi, kalbi besleyen arterlerin (koroner arterler) iç duvarında “plak” adı verilen yağ, kolesterol ve kireç (kalsiyum) birikintilerinin zamanla oluşmasıyla ortaya çıkar. Bu duruma Koroner Arter Hastalığı (CAD) denir. Yüksek kolesterol, yüksek tansiyon, şeker hastalığı, sigara kullanımı, sağlıksız beslenme, aşırı kilo ve hareketsizlik plak birikimini hızlandıran en önemli risk faktörleridir. Bu nedenle kalp-damar sağlığını korumanın ve olası hastalıkları erken tespit etmenin ilk adımı bu risk faktörlerini bilmek ve kontrol altına almaktır. Herhangi bir semptom göstermeyen (göğüs ağrısı, nefes darlığı vb.) kişiler bile bazen ileri tetkiklere ihtiyaç duyabilir ancak bu testlerin ne zaman ve kime yapılması gerektiği konusunda kanıta dayalı bir yaklaşımın izlenmesi çok önemlidir [1, 2]. Bu kılavuz hangi testlerin kime uygun olabileceğini anlamanıza yardımcı olacaktır.

1. Testlerden Önce Nelere Dikkat Edilmelidir?

• Öncelikle Birincil Önleme: Mevcut sağlık kılavuzlarının tümü, bilinen risk faktörlerinin (kolesterol, kan basıncı, sigara, kilo, kötü beslenme, egzersiz eksikliği) kontrol edilmesinin, herhangi bir tarama testinin tespit edebileceğinden daha fazla kalp krizini önlediği konusunda hemfikirdir [2]. Bu nedenle düşük riskli genel popülasyonda rutin KAH “tarama” önerilmemektedir.
• Görüntüleme Öncesi Risk Değerlendirmesi: Görüntüleme testleri (BT, anjiyografi vb.) herkese yapılmaz. Bu testler, standart risk hesaplama yöntemleri (Türkiye ve Avrupa’da kullanılan SCORE2 veya ABD’de kullanılan Havuzlu Kohort Denklemleri gibi) sonucunda 10 yıllık kardiyovasküler hastalık riski belirlenmemiş veya orta düzeyde bulunan seçilmiş yetişkinler için değerlendirilmektedir [2, 3]. Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalık (ASCVD) Riski terimi, kalp krizi ve felç gibi arteriosklerozla ilişkili olayları yaşama olasılığınızı ifade eder ve genellikle yüzde olarak hesaplanır.
• Paylaşılan Karar Verme: Aşağıda belirtilen testlerin hiçbiri asemptomatik bireyler için “yapılmalıdır” (Sınıf I) önerisi taşımamaktadır. En iyi ihtimalle “yapılması makul olabilir” düzeyindedirler (Sınıf IIa-IIb). Bu nedenle, herhangi bir test yaptırmadan önce, testin potansiyel faydalarını, risklerini (örneğin radyasyon dozu), olası yan etkilerini, maliyetini ve test sonucunun tedavinizi gerçekten değiştirip değiştirmeyeceği konusunda doktorunuzla görüşmeniz çok önemlidir.

2. Her Yetişkin İçin Rutin Sağlık Değerlendirmeleri

Bu kontroller, daha fazla testin gerekli olup olmadığının belirlenmesi için temel oluşturur:

Şekil 1: Önemli Not: Bu aşamada semptom göstermeyen kişilere rutin görüntüleme (film, tomografi vb.) veya stres testi yapılması önerilmez.

3. Görüntüleme Dışı Fonksiyonel Testler

Şekil 2: EKG örneği

Özet: Fonksiyonel testler (EKG, Eforlu EKG) genellikle sadece mesleki veya ameliyat öncesi değerlendirme gibi özel durumlar için kullanılır, ortalama bir kişinin taranması için uygun değildir.

4. Görüntülemeye Dayalı Anatomik Testler (Damar Yapısını Gösteren Testler)

4.1 Koroner Arter Kalsiyum (CAC) Skorlaması (Kontrastsız BT, ~0,7 mSv Radyasyon)

Şekil 3: BT koroner kalsiyum skorlaması için kullanılıyor. Kalsiyum koroner arterlerde beyaz görünür.

CAC Puanı Nedir?

Bu, düşük dozlu bir bilgisayarlı tomografi (BT) taramasıdır ve kalbi besleyen damarlarda biriken kalsiyum (kireç) miktarını ölçer. Kalsiyum ateroskleroz plağının bir göstergesidir. Radyasyon dozu oldukça düşüktür (yaklaşık bir yıllık doğal arka plan radyasyonundan daha az) [8].

Ne Zaman Kullanılır?

40-75 yaş arası yetişkinlerde, tahmini 10 yıllık ASCVD riski orta düzeyde (%7,5-%20) ise ve statine (kolesterol düşürücü ilaç) başlama kararı belirsizse (ACC/AHA 2019, Sınıf IIa öneri) [2].

Hesaplanan risk sınırda (%5-7,4) ise ve ek risk artırıcı faktörler (ailede erken yaşta kalp hastalığı öyküsü, metabolik sendrom, kronik inflamatuar hastalık vb.) mevcutsa [2].

Ne Zaman Kullanılmamalı?

10 yıllık risk <%5 (düşük) ise (statinler genellikle verilmez).

10 yıllık risk >%20 (yüksek) ise (yüksek doz statin zaten tavsiye edilmektedir). Bu durumlarda test sonucu tedavi kararını değiştirmez.

Kanıt:

– MESA çalışması: CAC puanı, orta riskli yetişkinlerin risk sınıfını %25-40 oranında değiştirdi. CAC skoru 0 olanlarda 10 yıllık kalp krizi riski %1’in altında bulunmuştur (9).

-2021 sistematik inceleme (JAMA Intern Med): 17 çalışmanın analizinde, CAC puanının geleneksel risk faktörlerine ek olarak riskin daha doğru sınıflandırılmasında %18-25 oranında bir iyileşme sağladığı gösterilmiştir [8].

CAC Puanı Sonuçları ve Yorumlanması:

Radyasyon Riski: Bu testteki radyasyon dozu düşüktür (<1 mSv). Buna bağlı olarak kansere yakalanma riski teorik olarak 10.000’de 1’den azdır.

4.2 Koroner BT Anjiyografi (CCTA) (Modern Cihazlarla 2–4 ​​mSv Radyasyon)

Şekil 4: Koroner Ct Anjiyografi (CCTA)

CCTA nedir? Bu test, damardan kontrast madde (boyalı ilaç) verilerek yapılan ve koroner arterlerin iç yapısının detaylı olarak görüntülendiği bilgisayarlı tomografi yöntemidir. CAC puanlamasından daha yüksek bir radyasyon dozu içerir.

Kılavuz önerileri: Genel toplum taramalarında yeri yoktur (Sınıf III – Faydası Yok/Zararlı Olabilir). Göğüs ağrısı gibi semptomları olan hastaları değerlendirmek için sıklıkla kullanılır [4].

Kanıt:

FAKTÖR-64 Çalışması: 900 diyabetli hastada CCTA taraması 4 yıl içinde kalp krizlerini veya ölümü azaltmadı [10].

DANCAVAS Çalışması: CCTA ve diğer testlerle taramanın 65-74 yaş arası erkekler üzerindeki etkisinin genel ölüm oranları üzerinde nötr olduğu bulundu. 65-69 yaş grubunda küçük bir risk azalması görülmesine rağmen, bu durum kafa içi kanama riskindeki artışla dengelenmiştir [11].

Çözüm: CCTA, araştırma protokolleri dışında asemptomatik bireylerde tarama amacıyla kullanılmamalıdır. Bazen CAC gibi bir risk değerlendirmesi gerektiğinde hastanın genç olması tercih edilebilir. Çünkü genç hastalarda aterosklerotik plaklar daha çok lipit (yağ) bazlıdır ve kalsiyum birikimi henüz oluşmamış olabilir.

4.3 Karotis İntima-Medya Kalınlığı (CIMT) / Karotis Ultrasonu

CİMT nedir? Boyundaki şah damarının (şah damarı) duvar kalınlığını ölçen bir ultrason testidir.

Kılavuz önerisi: Kılavuzlar, asemptomatik yetişkinlerde karotis stenozu taraması için ultrasonun rutin kullanımına karşı çıkmaktadır [12]. CIMT ölçümü, geleneksel risk faktörlerinin üzerinde çok az ayrımcı güç katmaktadır [13].

Çözüm: CAD taraması için önerilmez.

4.4 Ayak Bileği-Kol İndeksi (ABI)

ABİ nedir? Bacak ve kollardaki kan basıncını ölçerek bacak damarlarındaki olası tıkanıklığı değerlendiren basit bir testtir.

Kılavuz önerisi: Tek başına bir KAH taraması olarak kullanıldığında, net faydası çalışmalar arasında tutarsızdır ve kanıtlar kesin değildir [14].

Çözüm: Rutin CAD taraması için önerilmez.

5. Biyobelirteçler ve Genetik Testler (Tanı Koymaz, Yardımcı Olabilir)

Bu testler tek başına KAH tanısı koymaz ancak özellikle orta derecede risk altındaki kişilerde karar verilmesine yardımcı olabilir:

6. Önerilen Entegre Tarama Yaklaşımı

1. Riski Hesaplayın: 10 yıllık ASCVD riskinizi hesaplayın (SCORE2 vb.) ve riski artıran ek faktörleri (aile öyküsü, sigara vb.) belirleyin.
2. Düşük Risk (<%5): Yaşam tarzı önerileri verilmiştir, görüntüleme gerekmez.
3. Orta Risk (%7,5–%20) veya Sınırda Risk (%5-7,4) + Risk Arttırıcılar: CAC puanı seçeneği hakkında doktorunuzla konuşun. Özellikle ortada statin zaten risk açısından öneriliyor ancak kullanıp kullanmama konusunda emin değilseniz test sonuçlarına göre statin kararı netleşebilir.
4. Yüksek Risk (≥%20 veya 40-75 yaş arası, diyabet hastası veya LDL Kolesterol ≥190 mg/dL): Yüksek yoğunluklu statin tedavisi ve agresif risk faktörü kontrolü başlatılır. Semptomlar gelişmediği sürece genellikle ilk görüntülemeye gerek yoktur.
5. Anormal Test Sonucu: CAC skoru ≥400 veya CAC Skor klinik durum/diğer testlerle uyumsuz ise: Fonksiyonel test (stres ekokardiyografi/SPECT gibi) veya CCTA yapılabilir. Testler kalbinizi gösteriyorsa %10’dan fazlasını etkileyen ciddi kan akımı bozukluğu (iskemi) veya %70’in üzerinde darlık tespit edilirse kardiyoloji uzmanına sevk edilir ve gerekiyorsa invaziv anjiyografi düşünülür. Burada unutulmaması gereken çok önemli bir husus var ki, darlık olsa bile ana koroner arterde (LMCA) darlık veya kalp yetmezliği yoksa stent veya bypassın tek faydası semptomatik olmasıdır. Bu nedenle semptomu olmayan kişilerde ileri derecede darlık olsa dahi stent veya bypass yerine ilaç tedavisi önerilmektedir.
6. Tekrar test edin: Başlangıçtaki CAC puanı 0 ise ve 5-10 yıl sonra risk durumu veya tedavi eşikleri zamanla değişebilirse CAC’nin tekrarlanması düşünülebilir. Aksi takdirde herhangi bir belirti yoksa rutin muayenenin tekrarlanması önerilmez.

7. Özel Durumlar

• Diyabet Hastaları (≥40 yaş): Hastalık süresi >10 yıl ise ve yüksek risk taşıyan başka bir özellik yoksa CAC skoru düşünülebilir. Rutin CCTA taramasının faydası gösterilmemiştir (FACTOR-64 çalışması) [10].
• Ağır İşlerde Çalışan Orta Yaşlı Erkekler (Pilot, İtfaiyeci vb.): Kurumsal gereksinimler nedeniyle CAC puanı veya stres testi istenebilir ancak tıbbi faydası kanıtlanmamıştır – karar bireysel olarak verilmelidir.
• 75 Yaş Üstü Yetişkinler: Bu yaş grubunda veriler sınırlıdır. Yaşın kendisi genel olarak yüksek risk getirdiğinden çoğu kişide görüntüleme yapmadan doğrudan ilaçtan korunmaya (statin vb.) başlamak daha mantıklı olabilir.

8. Araştırma ve Geliştirme Yöntemleri (Henüz Kılavuzlarda Yok)

• Akciğer taraması (fırsatçı tarama) için alınan düşük doz BT taramalarından CAC puanının yapay zeka ile hesaplanması.
• Çoklu-omics / Proteomik Risk Skorları: Genlere, proteinlere ve diğer moleküllere bakarak riski tahmin ediyor, erken aşamalarda ümit veriyor ancak sonuçları iyileştirdiğine dair henüz bir kanıt yok (devam eden birçok çalışma var).

9. Hekimler İçin Özet

• Önce basit şeyleri yapın: Kan yağları, kan basıncı, kan şekeri kontrolü ve sağlıklı yaşam tarzı tavsiyeleri.
• Uzun süreli statin tedavisinin risk-yarar dengesinin belirsiz olduğu “gri alan” hastaları (orta risk grubu) için CAC skorunu ayırın.
• Genel tarama araçları olarak CCTA, istirahat EKG’si veya stres testlerini kullanmaktan kaçının: Kalp krizi oranlarını azalttığı ve hastaları radyasyona, maliyete ve yanlış pozitif sonuç riskine maruz bıraktığı gösterilmemiştir.
• Test sonuçları anormal olduğunda kararlı davranın: LDL-Kolesterolü ve kan basıncını maksimum düzeyde düşürün, obeziteyi/diyabeti tedavi etmeyi hedefleyin, düşük dozda aspirin düşünün (kanama riski düşükse) ancak rutin olarak koruyucu tedavi kullanmayın ve yalnızca invaziv olmayan testlerin yüksek anatomik veya iskemik yük gösterdiği durumlarda ileri tetkiklere (iskemi testi, invaziv anjiyografi) başvurun.

10. Hastalar ve Aileleri için Özet:

• Çoğu kalp krizine, kalbin atardamarlarında yavaş yavaş biriken yağlı “plak” neden olur. Bunu önlemenin en iyi yolu kolesterolü, tansiyonu, kan şekerini, kiloyu kontrol altına almak ve sigarayı bırakmaktır – çok fazla film ve test yaptırmak değil. Erken tarama testleri ile plağın tespiti ve stent takılması ileride kalp krizi riskini azaltmaz, dolayısıyla önerilmez.
• Kalsiyum Skoru (CAC) adı verilen hızlı bir BT taraması, ne düşük ne de yüksek riskli olan yani “ortada kalan” kişilerin, statin gibi ilaçlara başlayıp başlamamaları gerektiğine karar vermelerine yardımcı olabilir.
• Daha gelişmiş görüntüleme testleri (BT Anjiyografi gibi) veya stres testleri, kendini iyi hisseden ve hiçbir semptomu olmayan kişiler için neredeyse hiçbir zaman yardımcı olmaz ve bazen gereksiz işlemlere yol açabilir.
• Öncelikle kişisel risk rakamlarınızı doktorunuzla görüşün; Testleri yalnızca sonuç bir sonraki adımınızı değiştirecekse kullanın.

Kısaltmalar:

– Abi: Ayak Bileği-Kol İndeksi

ACC: Amerikan Kardiyoloji Koleji

NEDEN: Amerikan Kalp Derneği

ASCVD: Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalık

BT: Bilgisayarlı Tomografi

CAC: Koroner Arter Kalsiyum (Koroner Arter Kalsiyumu)

CCTA: Koroner BT Anjiyografi

CİMT: Karotis İntima-Medya Kalınlığı

EKG: Elektrokardiyogram

ESC: Avrupa Kardiyoloji Derneği

hs-CRP: Yüksek Hassasiyetli C-reaktif Protein

CAD: Koroner arter hastalığı

Lp(a): Lipoprotein(a)

RKÇ: Rastgele Kontrollü Deneme

USPSTF: ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü

1. European Society of Cardiology (ESC). (2021). ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal, 42(34), 3227–3337. (Genel korunma ve risk değerlendirmesi ilkeleri)
2. Arnett, D. K., Blumenthal, R. S., Albert, M. A., Buroker, A. B., Goldberger, Z. D., Hahn, E. J., … & Ziaeian, B. (2019). 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 140(11), e596-e646.
3. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. (2021). SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. European heart journal, 42(25), 2439-2454.
4. Doherty, J. U., Kort, S., Mehran, R., Schoenhagen, P., Soman, P., & Dehmer, G. J. (2024). ACC/AHA/ASE/ASNC/ASPC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2024 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Chronic Coronary Disease. Journal of the American College of Cardiology, 83(11), 1085-1112. (Testlerin uygun kullanımı ve ortak karar verme)
5. US Preventive Services Task Force. (2021). Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 326(8), 736-743.
6. US Preventive Services Task Force. (2018). Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 319(22), 2308–2314.
7. Gibbons, R. J., Balady, G. J., Bricker, J. T., Chaitman, B. R., Fletcher, G. F., Froelicher, V. F., … & Smith Jr, S. C. (2002). ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation, 106(14), 1883-1892. (Efor testi önerileri – 2024 AUC ile teyit edildi)
8. Bell, K. J. L., White, S. R., Hassan, O., Jones, R., D’Este, C., Glasziou, P., … & Irwig, L. (2022). Evaluation of the Incremental Value of a Coronary Artery Calcium Score Beyond Traditional Cardiovascular Risk Assessment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine, 182(6), 634–642.
9. McClelland, R. L., Chung, H., Detrano, R., Post, W., & Kronmal, R. A. (2006). Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age: results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation, 113(1), 30-37. (MESA Çalışması CAC verileri)
10. Muhlestein, J. B., Lappé, D. L., Lima, J. A., Rosen, B. D., May, H. T., Knight, S., … & Anderson, J. L. (2014). Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes: the FACTOR-64 randomized clinical trial. JAMA, 312(21), 2234-2243.
11. Lindholt, J. S., Søgaard, R., Rasmussen, L. M., Mejldal, A., Lambrechtsen, J., Steffensen, F. H., … & Diederichsen, A. C. P. (2022). Five-Year Outcomes of the Danish Cardiovascular Screening (DANCAVAS) Trial. New England Journal of Medicine, 387(15), 1385-1394.
12. US Preventive Services Task Force. (2021). Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 325(5), 476-481.
13. Den Ruijter, H. M., Peters, S. A., Anderson, T. J., Britton, A. R., Dekker, J. M., Eijkemans, M. J., … & Grobbee, D. E. (2012). Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular risk prediction: a meta-analysis. JAMA, 308(8), 796-803.
14. US Preventive Services Task Force. (2018). Screening for Peripheral Artery Disease and Cardiovascular Disease Risk Assessment With the Ankle-Brachial Index: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 320(2), 177–183.
15. Emerging Risk Factors Collaboration. (2010). C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. The Lancet, 375(9709), 132-140.
16. Lakoski, S. G., Greenland, P., Wong, N. D., Schreiner, P. J., Herrington, D. M., Kronmal, R. A., … & Criqui, M. H. (2007). Coronary artery calcium scores and risk for cardiovascular events in women classified as “low risk” based on Framingham risk score: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Archives of internal medicine, 167(22), 2437-2442. (hs-CRP ve CAC ilişkisi)
17. Grundy, S. M., Stone, N. J., Bailey, A. L., Beam, C., Birtcher, K. K., Blumenthal, R. S., … & Yeboah, J. (2019). 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 139(25), e1082-e1143. (Lp(a) ölçümü önerisi)